Pain Management for Gastrointestinal Conditions - Clinician's Breif

위장관 (GI) 질환은 가장 흔히 내원하는 사유입니다. 기본적이거나 이차적인 GI 질환은 모두 통증을 유발할 수 있으며, 염증과 자가소화를 동반하는 췌장염, 바이러스성 질환 (예: 파보바이러스)이나 다른 원인에 의한 장폐색, 대장염으로 인한 경련, 폐색으로 인한 팽만 등이 있습니다. 개와 고양이에서 복통의 임상 증상은 미묘하고 쉽게 놓칠 수 있지만, 환자가 통증을 겪고 있는지 여부에 대해 의심이 있다면, 치료를 시작하고 환자의 반응을 모니터링하는 것이 가장 필요한 조치입니다. 따라서, 진통처치는 상태 관리의 필수적인 부분입니다.

 

진통제는 췌장염과 위확장염전증 (GDV) 환자에서 표준 치료로 간주되지만, 폐색, 장폐색( ileus), 염증 등의 환자에서는 통증 관리가 쉽게 시행되지 않을 수 있습니다. 복통 자체가 기능성 장폐색( functional ileus)을 일으킬 수 있습니다. 따라서 환자의 통증이 줄어드는 것이 진단이 수행되고 더 표적화된 치료가 추구되는 동안 좋은 삶의 질을 유지하는 데 매우 중요합니다. 내장 통증의 효과적인 관리는 다른 유형의 통증 (예: 근골격계) 보다 더 어려울 수 있습니다. 이는 외관상 임상 증상의 부족, 위장관 흡수의 어려움 (환자가 먹지 않거나 흡수 장애 증후군이 있는 경우), 약물의 부작용이 위장관 기능에 미치는 영향 때문입니다.

 

복통을 치료하기 위한 다양한 약물 선택이 있지만, 약의 보유 여부, 가용성, 투여 경로, 동반 질환 등에 따라 결정이 제한될 수 있습니다.

 

아편제 (opioids)

아편제는 복통 치료에 매우 효과적인 진통제로 작용합니다. 그러나 위장관 운동을 감소시키고 변비를 일으킬 수 있습니다. 이는 주로 만성 사용 시에 발생합니다. 만약 환자가 변비가 심하다면, 아편제의 장기 사용은 권장되지 않습니다. 그러나 수동적으로 배변을 도와준 후 단기간 아편제를 사용하는 것은 변비를 악화시키지 않습니다.

 

아편제는 투여 후 24시간까지 혈장 지질분해효소( lipase) 와 아밀라아제( amylase)를 증가시킬 수 있다고 알려져 있으므로, 연속적인 검사 결과는 이에 따라 해석되어야 한다. 아편제가 췌장염을 유발할 수 있는 증거는 없지만, 연속적인 아밀라아제와 지질분해효소의 검사 결과는 예상보다 빠르게 감소하지 않을 수 있습니다.

 

모르핀과 그 유도체

모르핀과 그 유도체(예: 옥시모르핀, 하이드로모르핀)는 뮤 수용체 작용제로서 위장관의 통증을 효과적으로 완화해 줍니다. 그러나 이 약물들은 빠르게 일시적으로 투여( bolus) 시 특히 구토를 일으킬 수 있으며, 이 부작용은 모르핀 투여 시 그 유도체 투여 시보다 더 뚜렷하게 나타납니다. 모르핀과 그 유도체는 고용량 투여 시 기력감소와 호흡억제를 일으킬 수도 있고, 또한, 이 약물들은 처음에는 숨쉬기가 빨라지게 하여 환자의 체온을 올리게 할 수 있습니다.

 

모르핀 계열 약물은 경구투여 시 낮은 경구투여 활성도와 초회통과효과 (first pass effect) 때문에 정맥주사를 이용해서 투약합니다.

 

펜타닐

펜타닐은 뮤 수용체 작용제로서, 수술 후 통증 완화나 심한 췌장염을 가진 개에게 심한 복부 통증을 완화하는 데 유용합니다. 이 약물의 작용 시간이 짧기 때문에, 효과적인 통증 관리를 위해서는 약물에 계속적으로 노출되어야 합니다(예: 지속적인 속도로 주입[CRI], 지속 방출형 경피 패치나 용액). 지속 방출형 패치와 용액은 고객의 재정이나 환자의 성격 등의 이유로 CRI나 경구 투여가 어려운 환자에게 유용합니다. 패치는 효과가 나타나기까지 약 12~24시간이 걸리며, 일반적으로 72시간 정도 지속되지만, 작용 시간은 개체에 따라 다르며, 일부 환자에서는 치료적 수준이 나타나지 않을 수 있습니다.

 

 

부프레노르핀과 부토판올

부프레노르핀은 부분적인 뮤-오피오이드 작용제이고, 부토판올은 뮤-오필로이드 작용제–대사작용제의 혼합물로, 통증 관리에 자주 사용됩니다. 부프레노르핀은 작용시간이 길기 때문에 더 선호될 수 있습니다. 부토판올의 작용시간은 짧기 때문에, CRI 투여가 더 효과적일 수 있습니다. 그러나 부토판올은 구토 억제 효과가 입증되어 있고, 과량 투여 시 부프레노르핀보다 쉽게 역전할 수 있습니다. 두 가지 약물 모두 정맥, 피하, 혹은 복강 내 투여가 가능하기 때문에 외래 치료의 일부로 사용될 수 있습니다.

 

고양이는 부프레노르핀의 맛을 트라마돌보다 잘 견디고, 액상 제형은 알약보다 투여하기 쉽습니다. 그러나 부프레노르핀은 삼켰을 때 생체 이용도가 낮지만, 복강 점막을 통해 빠르게 흡수됩니다. 부분적인 뮤-오피오이드 작용제는 Oddi 괄약근의 경련을 일으킬 가능성이 낮습니다 (이론적으로 췌장염과 관련된 통증을 증가시킬 수 있는 경련). 그러나 이러한 우려는 최근 인간 연구에서 보여진 것처럼 과장된 것일 수 있습니다.

 

트라마돌

트라마돌은 모노아민 재흡수 억제작용을 가진 오피오이드 유사한 약한 뮤-오피오이드 작용제로, 경도의 내장 통증에 사용될 수 있지만, 구강 투여와 쓴 맛으로 인해 식사를 하거나 구토하지 않는 환자에게만 투여할 수 있습니다.

 

리도카인과 케타민

리도카인은 정맥 내 투여 시 전신적인 통증을 완화하거나 국소적인 수술 전 마취제로 사용될 수 있습니다. 리도카인을 환자의 통증 관리 계획에 추가하면 장관 마비를 감소시킬 수 있습니다 (그러나 매우 높은 정맥 내 복용량은 장관 마비를 유발할 수 있습니다). 또한 리도카인은 자유라디컬 제거제 (free radical scavenger) 입니다.

 

케타민은 중추 감수성을 감소시키고 오피오이드 수용체의 민감도를 증가시킵니다. 저용량 케타민은 임상 시험 검토에서 안전한 첨가물로 확인되었으며, 이러한 프로토콜은 술전에 많은 양의 오피오이드 용량이 필요하거나 주요한 복부 수술 환자에게 유용할 수 있습니다.

 

 

비스테로이드 항염증제

NSAIDs는 GI 통증 관리에 권장되지 않습니다. 이는 일반적으로 이 목적에 효과가 없고 GI 장애가 있는 환자에게 부작용의 위험이 높기 때문입니다. 가장 우려되는 부작용은 탈수된 환자에게 투여할 때 발생하는 허혈성 신장 손상, GI 궤양 (특히 혈관 용적 감소 환자나 스테로이드와 병용할 때), 그리고 간독성입니다.

 

 

투여 경로

위장병 환자의 통증 관리는 아편계 약물(모르핀, 모르핀 유도체, 펜타닐, 부프레노르핀, 부토판올, 트라마돌), 리도카인, 케타민 등의 다양한 투여 경로를 통해 이루어질 수 있습니다. NSAIDs는 권장되지 않습니다.

 

    간헐적 bolus : 정맥 내, 근육 내, 피하

 

    구강: 구강 내(정제 또는 액제 제형), 복강

 

    CRI: 위장병의 완전한 통증 관리를 위해, 심한 복부 통증(예: 수술 후 통증, 심한 췌장염) 을 가진 환자에게는 조합 CRI

           가 매우 유용합니다. 아편계 약물(펜타닐, 모르핀)과 통 증 경로의 다른 측면을 대상으로 하는 다른 진통제(리도카

           인, 케타민)를 함께 사용하 면 단독으로 사용할 때보다 낮은 용량으로 더 나은 다중 모드 통증 조절을 제공하며, 더

           일정한 통증 조절 속도를 제공합니다.

 

    척추 외막( epidural ) : 매우 심한 복부 통증의 경우, 척추 외막 주사나 카테터가 매우 효과적일 수 있습니다. 이러한 약

                                     물은 처치 앞쪽 방향( cranial )으로 이동하여 심장 마비를 일으킬 수 있으므로 호흡 저하에 대해

                                     환자를 감시해야 합니다.

 

 

맺음말

다양한 약물을 사용하여 개와 고양이의 위장병 통증을 관리할 수 있습니다. 효과적인 임상 관리를 위해서는 환자의 밀착 모니터링이 필요하며, 동물들은 통증의 미묘한 임상 증상만 나타낼 수 있다는 것을 인식해야 합니다. 어떤 경우에는 단일 약물이 효과적일 수 있지만 다른 환자들은 다중 모드 진통이 필요할 수 있습니다. 한 가지 약물이 작동하지 않을 때는 다른 약물을 시도하는 것을 고려해야 하며, 환자마다 효능이 다를 수 있습니다.